逸脱として記録し、原因を調べる

なぜ必要か

原因が分からないまま作業を続けると、同じ問題がくり返されます。決めた手順から外れたこと（逸脱）として記録し、根本原因と再発防止の対策（CAPA）まで決めます。

何を確かめるか

• 何が、いつ、どこで起きたか
• 根本原因（人のミスで終わらせない）
• 是正措置と予防措置（CAPA）

読んで確かめる

1. まずこれ逸脱・OOS・CAPA・変更管理とは？4つの手続きは何が違い、どうつながるのか約7分
   • 4つの手続きは、どうつながるのか？
   • OOSが出たら、何を調べるのか？
   • 原因は、どこまで突き止めればよいのか？
2. ヒューマンエラーによる逸脱とは？原因を「人のミス」で閉じると、なぜ同じ逸脱が戻るのか約6分
   • なぜ再教育だけでは、同じ逸脱が戻るのか？
   • 当局は、人のミスを原因とする調査をどう見ているのか？